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工伤认定申请表表格

123发布时间:2016年3月3日 柯桥劳动律师  
  































































伤(亡)者姓名


 


性别


 


出生年月日


 


身份证号码


 


个人参保

电脑号


 


工作单位


 


单位参保

编    号


 


联系电话


 


单位经办人


 


职业、工种或工作岗位


 


入单位时间


 


发生事故地    点


 


发生事故

时    间


 


首次诊断时    间


 


伤害部位或疾病名称


 


接触职业病危害时间


 


接触职业病危害岗位


 


职业病名称


 


事故类别


 


单位地址


 


受伤害经过简述(可附页):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


单位注册安全主任签名:                       

      年   月   日

        



 













受伤害职工或亲属意见:

  

 

签字(压指模):

年  月  日


用人单位意见:

 

 

 

 

法定代表人签字:

(印章)

年  月  日


劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见:

 

 

 

                                     签字:

(印章)

年  月  日


领导意见:

 

 

签字:

(印章)

年  月  日

 

 


备注:





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